CONVENTION DE STAGE FACULTÉ DE MÉDECINE ET PHARMACIE DE L’UMONS AESS sciences biomédicales et pharmaceutiques Année académique .……………………

Entre :

L’Université de Mons (UMONS), dont le siège est établi à 7000 Mons, 20 Place du Parc, et représentée par Monsieur Philippe DUBOIS, Recteur

Ci-après dénommée « UMONS » ;

L’organisme d’accueil …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...(dénomination),

Dont le siège est …………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………… (adresse du siège),

et représentée par…………………………………………………………………………. …..…………………………………………………………… … … … (nom, prénom, titre),

Ci-après dénommé « organisation d’accueil » ;

L’étudiant(e) stagiaire : Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………….………………………………………………… (nom et prénom)
… ……………………………………………………... ... ... ... ... … (date de naissance)
………………………………………………………… … … … … … (matricule)
………………………………………………………… … … … … … (adresse)
………………………………………………………… … … … … … (e-mail)
………………………………………………………... ... … … … … (GSM)

stagiaire, étudiant(e) inscrit(e) en ……………………………………………………………….……………………………………………………………………………. (cursus, année d’étude et orientation du stage),

Ci-après dénommé « stagiaire ».

Il est convenu ce qui suit :

Article 1. Objet de la convention

La présente convention règle les rapports entre l’organisme d’accueil, l’UMONS et le stagiaire. Elle est établie en 4 exemplaires, un pour chacun des signataires.

Article 2. Objet et programme du stage

Le stage est effectué dans le cadre du programme académique auquel le stagiaire est inscrit et a pour objectif essentiel d’assurer l’application pratique de l’enseignement donné. Le programme de stage est éventuellement précisé dans les clauses particulières ci-jointes.

Il ne sera en aucun cas imposé au stagiaire des tâches étrangères à sa formation. En cas de manquement à cette règle, l’UMONS se réserve le droit de résilier la convention de stage dans le respect de l’article 11.

Article 3. Durée et lieu de stage

Le stage se déroule du ……………………………………… au …. ……………………………….

Les dates du stage, la durée effective et les modalités sont éventuellement précisées dans les clauses particulières.

Le stage peut se dérouler tant en Belgique qu’à l’étranger.

Les lieux de stages sont éventuellement précisés dans les clauses particulières. Si ceux-ci ne sont pas mentionnés, il est entendu que le stage se déroulera au siège de l’organisme d’accueil.

Article 4. Identification des personnes responsables

L’organisme d’accueil désigne un responsable du stage, appelé ci-après maître de stage, chargé de la supervision effective du stagiaire sur le lieu de stage. La Faculté de Médecine et Pharmacie de l’UMONS désigne un enseignant de l’Université de Mons, appelé ci-après directeur de stage, chargé de la supervision du déroulement du stage. Un responsable administratif des stages par master et finalité peut être désigné par la Faculté de Médecine et Pharmacie. Dans ce dernier cas, un règlement interne à la Faculté de Médecine et Pharmacie précise les relations et responsabilités respectives entre le directeur de stage et le responsable administratif des stages, notamment à l’égard des informations à transmettre auprès du Secrétariat de la Faculté de Médecine et Pharmacie. Toute question relative à l’exécution du stage sera concertée avec le directeur de stage et le responsable administratif éventuel. Les coordonnées des différents responsables sont reprises dans les clauses particulières ci-jointes.

Le maître de stage (organisme d’accueil) est ………………………………………………………

Le directeur de stage (UMONS) est ……………………………………………………………….

Article 5. Statut du stagiaire

Pendant la durée du stage, le stagiaire conserve sa qualité d’étudiant. Le stagiaire doit être en ordre d’inscription à l’UMONS. Il est susceptible de produire sa carte d’étudiant à tout moment.

Cette convention ne donne, en aucun cas, naissance à un contrat de travail ou d’étudiant au sens de la loi du 3 juillet 1978. Le stagiaire n’est pas assujetti à la législation sociale.

L’UMONS ne participe pas aux frais de déplacement de l’étudiant.

Article 6. Assurances

L'institution d'origine s'engage à couvrir, par les polices d'assurances qu'elle a contractées (assurance « accidents » et « responsabilité civile ») avec abandon de recours au profit de l’organisme d’accueil, les risques encourus par le stagiaire pendant l'exécution de son stage et sur le trajet du stage, ainsi que les dommages matériels et corporels dont le stagiaire pourrait être responsable.

Si le stage concerne une activité ayant rapport directement ou indirectement avec le phénomène nucléaire ou l’utilisation d’explosifs, le responsable du stage en avise préalablement la responsable du service assurances de l’UMONS, Tara Sarno, assurances@umons.ac.be (065/37 37 48).

En cas d’accident, le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil s’engage à prévenir immédiatement le service assurances de l’UMONS, assurances@umons.ac.be (065/37 37 48 - 065/37.31.39 – 065/37.37.46) et le service prévention (065 37 45 95).

Article 7. Respect des règles en vigueur

L’organisme d’accueil s’engage à respecter toutes les dispositions légales et réglementaires applicables aux étudiants stagiaires.

Le stagiaire s'engage à accomplir de son mieux les tâches faisant l'objet du stage, dans le respect des règlements en vigueur dans l’organisme d’accueil et des dispositions édictées par les impératifs de sécurité. Le stagiaire respecte également les règles déontologiques inhérentes au milieu professionnel et à l’activité exercée.

Le stagiaire s’engage à remettre à l’organisme d’accueil, à la fin du stage, tout document, matériau ou équipement mis à sa disposition au cours du stage, dans le respect des règles en vigueur au sein de l’organisme d’accueil et des clauses particulières de cette convention.

En cas de non-respect de ses obligations par le stagiaire, le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil peut mettre fin au stage conformément à l’article 11, après en avoir averti, par écrit, le directeur du stage au sein de l’UMONS ou le responsable administratif des stages (sans préjudice de l’application du règlement disciplinaire de l’UMONS).

Article 8. Confidentialité

Sauf stipulation écrite contraire, le stagiaire est soumis à l’obligation absolue de secret professionnel, et s’engage donc à ne dévoiler à des tiers, de quelque manière que ce soit, les informations confidentielles auxquelles il a accès directement ou indirectement dans l’exécution de son stage.

Ne sont pas considérées comme confidentielles les informations se trouvant déjà dans le domaine public, ou dont l’étudiant peut établir qu’elles étaient en sa possession avant leur communication par l’entreprise, ou que l’étudiant aurait obtenu d’un tiers non lié par une obligation de confidentialité à l’égard de l’organisme d’accueil.

L’UMONS s’engage tant pour elle-même que pour son personnel à respecter les informations confidentielles dont elle pourrait avoir connaissance en raison du stage accompli par le stagiaire. En revanche, la responsabilité de l’UMONS ou de son personnel ne peut être engagée en cas de violation par le stagiaire de son obligation de confidentialité.

Article 9. Evaluation du stagiaire

A la demande du responsable du stage au sein de l’UMONS, le responsable du stage au sein de l’organisme d’accueil complète une grille d'évaluation ou un certificat de stage, qui comporte notamment les dates de début et de fin de stage, la description des travaux confiés au stagiaire, ainsi qu’une appréciation du candidat (assiduité, motivation, qualité du travail, comportement général,...). Un modèle est joint la présente convention.

Article 10. Protection médicale des stagiaires

La protection médicale des stagiaires est assurée conformément à la réglementation en vigueur (AR 21/9/2004 et 30/2005).

L’organisme d’accueil s’engage à transmettre au Secrétariat de Faculté, avant le début du stage, les résultats de l’analyse des risques liés au poste de travail. Il précise si une surveillance de santé est nécessaire et de quelle surveillance de santé il s’agit. Il mentionne également si le stagiaire doit subir certaines vaccinations et s’il est nécessaire de prendre immédiatement des mesures en rapport avec la protection de la maternité.

Si l’analyse de risque démontre que le stagiaire ne court aucun risque, la surveillance de santé n’est pas nécessaire. Dans le cas contraire, le stagiaire doit subir un examen médical préalable, qui est effectué avant le début du stage et a pour but de déterminer si le stagiaire est médicalement apte à la fonction qu’il assumera.

Pour l’examen médical préalable, il est fait appel au service externe pour la prévention et la protection au travail auquel l’UMONS fait appel (Service de prévention et de médecine du travail des communautés française et germanophone de Belgique, Rue des Arquebusiers, 5 à 7000 Mons).

Dans le cas où l’analyse de risques établie par le service de prévention de l’organisme d’accueil (la loi impose à toute entreprise de posséder un service de prévention interne ou de faire appel à un service de prévention extérieur) démontre l’absence de risques, il lui suffit de retourner au responsable administratif des stages de fiche d’analyse de santé « sans risque » préétablie (voir annexe), dûment datée et signée par le responsable de l’organisme d’accueil.

Article 11. Résiliation

En cas de non-respect de ses obligations par l’une des parties, l’autre partie notifie par recommandé avec demande d’accusé de réception une mise en demeure à la partie défaillante. En l’absence de réaction de la partie défaillante dans un délai de 10 jours à compter de la notification, la partie lésée peut résilier la convention avec effet immédiat.

Article 12. Juridiction et loi applicable

Le présent contrat est soumis à la loi belge. A défaut d’accord amiable, les Cours et Tribunaux de Mons seront seuls compétents pour statuer sur tout litige qui surviendrait dans l’exécution et/ou l’interprétation du présent contrat.

Article 13. Clauses particulières

Clauses particulières demandées par l’organisme d’accueil.

Intitulé du stage :

……………………………………………………………………………………………………….

Coordonnées des différents responsables

Maître de stage : Madame, Monsieur

………	……………………………………………………………………………………………….

Fonction au sein de l’organisme d’accueil

………	……………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………………………………………..

Téléphone/GSM : …………………………………………………………………………………..

Adresse si différente du siège social :

………………………………………………………………………………………………………….

Directeur de stage : Madame, Monsieur

………………………………………………………………………………………………………….

Fonction au sein de l’UMONS

………	……………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………….@umons.ac.be

Téléphone : 065/37 ………………………… GSM …………………………………………

FAX : 065/373318

Adresse :

Université de Mons, Service de ……………………………………………………

Place du Parc, 20, B-7000 Mons (Belgique)

Doyen de la Faculté de Médecine et Pharmacie (ou son représentant) :

e-mail : info.fmp@umons.ac.be

Téléphone : +32(0)65373501 Fax : +32(0)65373318

Adresse : Université de Mons. Secrétariat de la Faculté de Médecine et Pharmacie,

Place du Parc, 20 B-7000 Mons (Belgium)

Fait en 4 exemplaires originaux, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien.

Fait à ……………………………………………………., le ………………………………………

Pour l’organisme d’accueil,	Le Doyen Le Directeur de stage Le stagiaire,

(ou son représentant)

(Signature précédée (Signature précédée (Signature précédée (Signature précédée

de la mention de la mention de la mention de la mention

« Lu et approuvé ») « Lu et approuvé ») « Lu et approuvé ») « Lu et approuvé »)

STAGE – ANALYSE « SANS RISQUE » FACULTÉ DE MÉDECINE ET PHARMACIE DE L’UMONS AESS sciences biomédicales et pharmaceutiques Année académique…...........................

Organisme d’accueil du stagiaire, Service de prévention interne ou externe

École : ……………………………………………………………………………

Responsable prévention/sécurité …………………………………………………

Maître de stage : …………………………………………………………………………………….

E-mail : ………………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………………………………………………………………

Brève description du stage : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Etudiant(e) en stage :

Nom, Prénom, Matricule :…………………………………………………………………….

Section : (Cursus année d’études et finalité) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Au vu de l’activité effectuée par le stagiaire, l’absence de risque est constatée.

Pour le service de prévention/sécurité de l’entreprise :

(Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »)

L’étudiant(e) stagiaire

(Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »)